Em 19.07.2023, a decisão de que a Notre Dame Intermédica Saúde S/A, deveria fornecer integral cobertura ao tratamento de paciente por meio de medicamento Dupilumabe 300mg, na forma prescrita pelos médicos que assistem a consumidora, pelo tempo que se fizer necessário, foi confirmada em 2º instância.
Conforme análise dos autos, a paciente é uma pessoa idosa com 76 anos, e sofria com o diagnóstico de Dermatite Atópica CID 10 L28.1, que se trata de doença grave.
O médico que acompanha seu tratamento receitou o medicamento Dupilumabe (Duxixent) 300mg, como uma forma de dar dignidade a paciente, evitando o agravamento do seu quadro.
No entanto, mesmo fazendo o pedido administrativo do medicamento, a idosa recebeu uma negativa sob o argumento de que o plano de saúde em questão não possuía cobertura obrigatória por ausência no Rol da ANS.
Em sede de contestação, o plano de saúde alegou que nem todos os planos de saúde são obrigados a cobrir todos os procedimentos/tratamentos, sendo este o motivo pelo qual a Agência Nacional de Saúde (ANS) elabora um rol de procedimentos essenciais a serem custeados.
Tal argumento não foi aceito pelo Judiciário, que se baseou inclusive em duas Súmulas do Tribunal de Justiça de São Paulo sobre o tema:
Súmula 102 do egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rolde procedimentos da ANS”.
E, ainda, nos moldes da Súmula 96 do egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo:
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